Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Заполнение титульного листа

Видео:"Заполнение температурного листа"Скачать

Заполнение амбулаторной карты пациента

Новая форма медкарты амбулаторного пациента отличается большей детализацией и требует сбора дополнительных данных о состоянии здоровья пациента.

Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения.

Записи в нее вносят все лечащие и консультирующие врачи пациента.

Медучреждения фтизиатрического, онкологического, дерматологического, стоматологического, психиатрического и наркологического профилей имеют свои отдельные учетные формы, поэтому на них амбулаторная карта не заводится.

Оформление медицинской карты происходит в регистратуре поликлиники. Она заводится в регистратуре учреждения на всех больных, впервые обратившихся за помощью.

Титульный лист амбулаторной медицинской карты включает в себя:

• полное название лечебного учреждения;
• код ОГРН;
• индивидуальный номер формы 025/у.

Все амбулаторные карты хранятся в регистратуре поликлиники и группируются по территориально-участковому принципу. Карты граждан, которые могут получать определенные социальные услуги, маркируются буквой «Л» рядом с номером карты.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?

• Какие документы клиники по работе врачебной комиссии устроят Росздравнадзор
• Как работать по новым правилам Минздрава для УЗИ, исследований и профосмотров
• Как писать СОПы по новому приказу Минздрава по ВКК

В медицинской карте фиксируется характер течения болезни пациента, а также все выполненные лечебно-диагностические процедуры в определенной последовательности.

Также в нее вносится каждый последующий визит больного на прием в клинику.

Все записи в карте ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются. Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей.

Пункты 2-6 медицинской карты амбулаторного больного заполняются на основании данных, взятых из паспорта гражданина.

Пункт 12, в котором указывается диагноз-основание для установления диспансерного наблюдения (по МКБ-10), вызывает массу сложностей и вопросов у медработников.

Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).

Каждое из них пишется единожды врачом, который первым поставил больного на учет. Если пациент наблюдается в поликлинике по причине нескольких патологий, не связанных между собой, у одного или нескольких узких специалистов, то в 12 пункте указывается название каждой из них.

Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента

Какие сведения необходимо записывать в карту, как их теперь нужно оформлять и когда вносить, смотрите в таблице Системы Главный врач

Со слов пациента заполняются такие пункты карты амбулаторного больного, как:

1. Образование (п.14):
2. Занятость (п. 15):
   • находится на армейской службе;
   • пенсионер;
   • студент;
   • не работает;
   • прочее.
3. место работы и должность (п. 17).

Пункты 24-25 определяют порядок записи врачей-специалистов – соответствующие строки заполняются при первом осмотре больного и при его динамическом наблюдении.

Записи специалистов должна содержать следующую информацию:

• дата осмотра;
• место осмотра;
• специальность врача;
• жалобы пациента;
• история заболевания;
• сведения об образе жизни;
• объективные данные;
• основной и сопутствующий диагнозы;
• осложнения;
• при травмах, отравлениях – внешняя причина патологического состояния;
• группа здоровья;
• необходимость диспансерного наблюдения;
• врачебные назначения (включая диагностические процедуры и консультации);
• назначенная терапия;
• номер больничного листа, сроки выдачи;
• выданные справки и рецепты.

Помимо этого, на первичном приеме в амбулаторной карте пациента отражается добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него.

https://www.youtube.com/watch?v=eW_NS80-d_A

Пункт 26 формы №025/у — выписной эпикриз. Он заполняется при направлении пациента на КЭК или при сроке нетрудоспособности более 14 дней, подписывается лечащим врачом и включает в себя сведения о пациенте, его состоянии в динамике в течение определенного периода времени по итогам проведенного обследования и терапии.

☆ С правилами составления выписного эпикриза по стандартам JCIознакомьтесь в журнале «Заместитель главного врача».

Однако стоит отметить то, что в Порядке заполнения медицинской карты амбулаторного больного отсутствуют пояснения, касающиеся того, в каких случаях необходимо заполнять выписной эпикриз.

Здесь возможны два варианта – либо при направлении на КЭК, либо при оформлении временной нетрудоспособности более 14 дней. Это вопрос должен решаться на уровне главного врача медицинской организации.

Пункт 27 медкарты амбулаторного больного содержит информацию о консультациях зав. отделением. Однако и здесь возникает вопрос – с какой периодичностью зав. отделением должен проводит плановые консультации пациентов, находящихся на амбулаторном лечении?

В приказах и постановлениях Минздрава ответа на него нет, поэтому этот вопрос, также, как и предыдущий, регулируется внутренними документами учреждения.

Пункт 29 «Заключение врачебной комиссии» требует особого внимания – он напоминает медработникам о том, что существуют ряд вопросов, связанных с оказанием медпомощи, рассмотрение которых входит в компетенцию врачебной комиссии. Кроме того, он определяет форму записи ее решения в меддокументации.

Какие функции у врачебной комиссии, кого включить в ее состав, как оформить работу комиссии и кто ее контролирует, смотрите в Системе Главный врач.

Пункт 35 амбулаторной карты пациента – эпикриз.

Он оформляется в следующих случаях:

1. Выбытие в местность, обслуживающуюся другим лечебным учреждением.
2. Летальный исход.

В первом случае эпикриз выдается лично пациенту или направляется в клинику, в которой он будет наблюдаться. Во втором случае этот документ носит посмертный характер, в него заносятся все болезни, травмы, вмешательства, окончательный посмертный диагноз (разбитый на разделы).

Помимо этого, указывается серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти с описанием всех указанных в нем причин летального исхода. После смерти пациента карта амбулаторного пациента изымается из регистратуры и передается в архив, где хранится в течение 25 лет.

Электронные медкарты: находки коллег и ошибки

Минздрав планирует увеличить число пациентов с электронными медкартами. Медорганизациям придется постепенно переходить на юридически значимый электронный документооборот и направлять информацию по каждому случаю оказания медпомощи в личный кабинет пациента «Мое здоровье» на ЕПГУ.

Как внедрить электронный документооборот

Скачайте проверенный на практике алгоритм внедрения электронного документооборота, обязательство о неразглашении и политику обработки персданных в статье журнала «Заместитель главного врача».

Скачайте документы и инструкции

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Индивидуальная медицинская карта пациента соответствует критериям качества, если в ней заполнены все разделы и есть согласие больного на лечение либо отказ от него.

Критерии оценки качества заполнения включают в себя:

1. Оформление записей с обоснованием клинического диагноза данными опроса больного и диагностических исследований.
2. Наличие данных об осмотрах и консультациях зав. отделением.
3. Наличие решения врачебного консилиума, комиссии и др.

Амбулаторная карта больного: содержание

Информация, которая должна присутствовать в медицинской карте амбулаторного больного, представлена в таблице ниже:

Распространенные дефекты при заполнении амбулаторной карты

К основным нарушениям, допущенным при заполнении амбулаторной медицинской карты, относятся:

• отсутствие письменного согласия больного на лечение или отказа от него (санкция – уменьшение оплаты лечения на 10% от установленного тарифа);
• исправления, дописки, вклейки, переписанная заново история болезни (санкция – уменьшение размера оплаты лечения на 90% от установленного тарифа).

I. Медицинская карта амбулаторного больного

Форма №025/у-04

утверждена приказом Минзравсоцразвития России

https://www.youtube.com/watch?v=W_mcr7KyReI

от 22.11.2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________ МУ ГКБ № 14__________________

(наименование медицинского учреждения)

________пер. Суворовский, 5______

(адрес)

Код ОГРН 1026605627256

Медицинская карта амбулаторного больного №__1027____________

1. Страховая медицинская организация ___Мединком______________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |

_________1111222 1502-07_______________________________________________________________

3. Код льготы | | | |

4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |

5. Фамилия ___Петров ____________________________________________________________________

6. Имя ______Петр________________________________________________________________________

7. Отчество ____Петрович_________________________________________________________________

8. Пол: М Ж

9. Дата рождения ____12.06.1962___________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская____, район ___________________

населённый пункт _Екатеринбург__, улица Юности__, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________

населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

12. Телефон домашний _332-22-33________ служебный ______________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________

14. Инвалидность______________________________

15. Место работы _ООО «ИНСИС»___________________________________________________

(наименование и характер производства)

профессия _инженер______, должность _системный администратор_, иждивенец ___________

16. Перемена адреса и места работы

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

18. Группа крови, Rh _III (Rh+)____________________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость_новокаин – отек Квинке___________________________

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Видео:Заполняем амбулаторную карту пациентаСкачать

Правила и порядок ведения медицинской документации

Оценка качества работы медицинского учреждения начинается с проверки документации, поэтому знание и соблюдение правил её ведения спасёт от штрафов. Рассказываем в статье, как вести карту пациента и на какие законы ориентироваться при оформлении медицинской документации.

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги.

Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации.

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

https://www.youtube.com/watch?v=suW_CHWE96g

Первичная документация включает в себя:

• карту амбулаторного больного;
• карту больного дневного стационара;
• талон на приём к врачу;
• историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2021 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2021 года. Появились:

• статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
• карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

• выписки;
• справки;
• заключения и т. п.

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

• Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
• Дата и времяпроведения осмотра илимедицинских манипуляций. Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
• Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
• терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
• Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
• Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Полный перечень сроков хранения документов можно найти в письме Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2021 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

https://www.youtube.com/watch?v=OTjZ_sIlqGU

Новые требования к электронному документообороту:

• Заверка документов квалифицированной электронной подписью медработника. Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

• Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
• Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил, что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

• небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
• отсутствие ИДС;
• неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
• отсутствие полного названия клинического диагноза;
• несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
• отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
• отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
• есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
• отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

 «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

• изменение в худшую сторону состояния пациента;
• непростой случай заболевания;
• длительное течение заболевания;
• отсутствие эффекта от назначенного лечения;
• возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
• отказ пациента от медицинских услуг;
• необходимость определения прогноза течения заболевания;
• перевод пациента в другое учреждение;
• нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

• замечание;
• выговор;
• увольнение.

В соответствии с ст. 193 ТК РФ, работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача», который пройдёт 19—21 ноября 2021 года в Санкт-Петербурге.

Видео:Бесплатный вебинар: «Порядок оформления карты вызова скорой медицинской помощи»Скачать

Титульный лист амбулаторной карты | ЮрБлог

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

Российские женщины грязное нижнее белье отправляют в стирку. И, конечно же, эксплуатируют его годами. Европейки же, увидев небольшое пятнышко или дырочку, тут же выбрасывают вещи в мусор. Скажете, пустое транжирство? Отнюдь.

Ошибки ведения амбулаторных карт

Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Обложка — твердый переплет (красного или синего цвета). Титульный лист — таблица, с полноцветным изображением на ваше усмотрение (для мальчика или девочки).

При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив. Все записи в карте ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются. Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей.

Оформление титульного листа «медицинской карты» стационарного больного

Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты).

Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения.

https://www.youtube.com/watch?v=p1TbwHkeNLo

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 13 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

Моей бабушке 90 лет, у нее 5 детей. Деда нет уже более 40 лет. Изменял, даже были дети на соседней улице. Это я к чему? К тому, что мне бабушка всегда говорит, что мол, если приперло мужику то самое, то даже если блины печешь, бросила и пошла. Народ, тока честно. Кто так делает? Кто бросает все и идеть, даже если совсем не хочется?

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.
В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

Титульный лист Медицинской карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью консультацией.

Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).

Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 г.

Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 г.

У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

Медкомиссия перед детским садом: список врачей

Амбулаторная карта представляет собой основной медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента.

Типография «Гузель» предлагает различные варианты изготовления и оформления амбулаторных карт, обложек для свидетельства о рождении и медицинского полиса.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Если по отношению к пациенту проводятся медицинские мероприятия, то медицинская карта является обязательной первичной документацией, содержащей все данные относительно лечения больного. Она оформляется при непосредственном обращении или поступлении пациента в медучреждение.

Медицинский осмотр перед поступлением в детский сад (форма 026/у)

У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера.

Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным.

Приятного времяпровождения!
Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов.

https://www.youtube.com/watch?v=M7ly8TR0cuc

Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни. Сотрудничество больного и медсестры Дата и время поступления для экстренных пациентов с точностью до минуты , номер истории болезни. Соблюдение требований к оформлению документов на экстренных больных 3. Фамилия Имя Отчество. Год рождения.

Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств.

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 50 лет[ источник не указан дней ]. При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

В медицинской карте должны быть подклеены все анализы и данные обследований, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?

• Какие документы клиники по работе врачебной комиссии устроят Росздравнадзор
• Как работать по новым правилам Минздрава для УЗИ, исследований и профосмотров
• Как писать СОПы по новому приказу Минздрава по ВКК

Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

Заполнение амбулаторной карты пациента

Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности.

Медицинская карта больного должна отражать в обязательном порядке дату посещения пациента, результаты осмотра, диагноз, данные о выписанных рецептах и пр. В карте отражаются все данные о проведении обследований при временной нетрудоспособности.

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

К основным принципам ведения данной карты относятся:

• описание состояния больного, диагностических и лечебных процедур, результатов лечения и пр.;
• соблюдение хронологии событий;
• описание всех физических, социальных и др. факторов, влияющих на пациента, в период патологии;
• соблюдение врачом юридических аспектов, обязанностей и значения ведения документации;
• рекомендации больному после проведения обследования или окончания лечения.

Бывает Медицинская документация учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом.

Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

Видео:Медицинская карта или история болезни!Скачать

Титульный лист амбулаторной медицинской карты | Загранник

Поиск формы по наименованию:

Поиск формы по содержанию:

Бланки

Формы бланков подготовлены в формате Word и полностью готовы к распечатке на бумаге А4 формата, реже А3 формат.

Если бланк имеет размер А5 формата, то в основном макет будет содержать два бланка на листе А4 формата. Соответственно бланк А6 формата, имеет повторение 4 раза на листе А4 формата. В некоторых случаях будет не стандартное расположение, например 3, 6 или 8 бланков на листе А4 формата.

https://www.youtube.com/watch?v=B4Ana7dpA1E

Возможно Вы увидите 2-а , а может быть более бланка с одинаковым названием. Посмотрите все, и выберите для себя наиболее подходящий по оформление и дизайну нужной Вам формы бланка.

Уважаемые пользователи, не все макеты бланков подготовлены идеально и если Вы обнаружили, неработающие ссылки, неправильная загрузка по наименованию макета, а также если Вы видите неправильность оформления какого-то макеты, оставьте пожалуйста свои комментарии, тем самым, Вы сохраните время другим пользователям, ведь мы все рабочие люди и время для нас дорого.

Я потратил часть соей молодости (а возможна она уже и прошла) над созданием и загрузкой этой базы макетов на сайт для бесплатного скачивания. Будьте критичны и объективны, смело оставляйте комментарии. Возможно моя база макетов бланков и журналов , все таки кому-то помогла.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1к приказу Министерстваздравоохранения РФ

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Дата начала диспансерного наблюдения

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Дата поступления и выписки

Читать дальше  Получить снилс на ребенка в пенсионном фонде

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

Название оперативного вмешательства

Название рентгенологического исследования

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Статьи по теме

Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом в поликлинике. В карту вносятся сведения о пациенте, информация о консультациях у врача и пройденных исследованиях.

В статье расскажем о критериях заполнения амбулаторной карты, а также о частых нарушениях врачей, которые выявляют проверки.

Амбулаторная карта: как поменялась форма

Медицинская карта амбулаторного больного относится к числу обязательных форм медицинской документации.

Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года утверждены основные правила ведения таких документов.

В приложениях 1, 2 к приказу утверждена унифицированная форма № 025/у карта амбулаторного больного, а также правила ее заполнения.

Образец заполнения

Новая амбулаторная карта пациента отличается большой детализацией. Это значит, что врач должен собрать больше дополнительных данных о состоянии здоровья больного, чтобы внести в документ актуальные сведения.

https://www.youtube.com/watch?v=py-ZUJMVjxo

Заполнять амбулаторную карту необходимо на всех пациентов, которые обращаются на первичную консультацию к врачу поликлиники.

Записи в медкарту вносят все специалисты амбулаторного звена – лечащий врач и врачи-специалисты, к которым обратился пациент.

Карта амбулаторного больного формы 025/у не заводится на пациентов наркологического, психиатрического, дерматологического, онкологического, фтизиатрического и стоматологического профилей. Для этих направлений медицинской деятельности разработаны отдельные учетные формы.

Первично амбулаторная карта оформляется в регистратуре поликлиники на всех пациентов, впервые обратившихся за медпомощью.

На титульный лист медкарты вынесена следующая информация:

• код ОГРН поликлиники;
• полное наименование медорганизации;
• регистрационный номер карты.

Карты на пациентов поликлиники хранятся в картотеке регистратуры. Они группируются по принадлежности больного к врачебному участку. Амбулаторная карта пациента-льготника маркируется буквой «Л» на титульном листе карты.

• сведения о заболевании;
• характер его протекания;
• выполненные пациенту обследования и анализы в хронологическом порядке;
• результаты всех последующих визитов больного к специалистам поликлиники.

Существует несколько общих правил ведения амбулаторной карты:

1. Допускается внесение записей только на русском языке.
2. Название медикаментов допускается вносить латиницей.
3. Записи вносятся аккуратным, разборчивым почерком.
4. Не допускается внесение исправлений.
5. Если врачу пришлось исправить внесенную запись, он должен заверить ее своей подписью.
6. Пункты 2-6 карты амбулаторного пациента вносятся из данных его паспорта.
7. Пункт 12 карты – диагноз. Формулировка болезни должна соответствовать МКБ-10. Особое внимание следует уделять пациентам, которые посещают разных специалистов по поводу одного и того же заболевания. Например, врача-терапевта и врача-эндокринолога при сахарном диабете.

Читать дальше  Общая квитанция на оплату коммунальных услуг

Один из этих специалистов, который первым поставил пациента на учет, вносит диагноз основного заболевания в карту единожды. Если пациент наблюдается у разных специалистов по поводу разных болезней, то в амбулаторную карту вносится каждый диагноз.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Какие сведения вносить

Амбулаторная карта должна содержать достоверные данные о пациенте. В Системе Главный врач мы подготовили перечень обязательных сведений, порядок и правила их внесения.

Часть данных вносится со слов пациента, часть – на основании данных объективного осмотра у специалиста.

Так, со слов пациента в карту можно внести данные:

• Об образовании.
• О занятости (работает, не работает, студент, пенсионер, проходит службу в армии и т.д.).
• Место работы и должность.

В п. 24-25 карты вносятся записи врачей-специалистов – эти строки необходимо заполнить при первом посещении больного, а также при его динамическом наблюдении.

Записи врача в карту амбулаторного пациента должны содержать данные:

• о дате и месте осмотра;
• должность и специальность врача;
• жалобы, с которыми пациент обратился к врачу;
• сведения об образе жизни больного;
• история заболевания;
• данные объективногоосмотра;
• сведения об имеющихся основных и сопутствующих заболеваниях;
• группа здоровья по результатам диспансеризации;
• внешние причины состояния (при травмах и отравлениях);
• назначенная терапия, рекомендации врача;
• в случае выдачи листка временной нетрудоспособности – его номер и дата оформления;
• выданные пациенты бланки рецептов и справки.

✔ Как отказаться от бумажных документов, внедрить IT-технологии. Пять плюсов перехода к безбумажному документообороту в журнале «Здравоохранение»

Кроме того, медицинская карта амбулаторного больного при первом обращении должна содержать добровольное согласие пациента на вмешательство или письменный отказ.

https://www.youtube.com/watch?v=OarOH79crkI

Амбулаторная карта форма 025 у-04 в п. 26 содержит выписной эпикриз. Эта часть включает в себя сведения врача о пациенте, его состоянии, динамике лечения и т.д. Эпикриз заполняется при временной нетрудоспособности пациента более 14 дней или при направлении на КЭК.

Читать дальше  Что означает статус актуальные ранее учтенные

В каких случаях заполняется выписной эпикриз – решается на уровне главврача медучреждения.

В п. 27 амбулаторной карты предусмотрен раздел для внесения результатов консультаций у заведующего отделением. Однако, в правилах заполнения карт ничего не сказано о периодичности таких консультаций в поликлинике. Поэтому полагаем, что этот вопрос должен быть урегулирован локальными актами медицинской организации.

Особого внимания требует пункт 29 амбулаторной карты – «Заключение врачебной комиссии». Он напоминает специалистам о том, что ряд решений входит в компетенцию врачебной комиссии.

Амбулаторная карта в п. 35 содержит эпикриз.

Он оформляется в случаях:

• смерти (носит посмертный характер и включает все заболевания, вмешательства и травмы, окончательный посмертный диагноз);
• выбытие пациента на территорию, обслуживаемую другой медицинской организацией (направляется в другую клинику или выдается пациенту на руки).

Критерии качества

Как узнать, правильно ли заполнена медицинская карта амбулаторного больного? Основной критерий качества – грамотное заполнение всех обязательных разделов, а также наличие согласия пациента на процедуры или формы отказа.

1. В карте содержится обоснование клинического диагноза, подкрепленное данными опроса больного, результатами инструментальных и лабораторных исследований.
2. Амбулаторная карта содержит записи о консультации и осмотре у заведующего отделением.
3. В карту внесены решения врачебной комиссии или консилиума специалистов.

Какие функции у врачебной комиссии, кого включить в ее состав, как оформить работу комиссии и кто ее контролирует, смотрите в Системе Главный врач.

Ошибки оформления

Выделим основные ошибки, которые содержит карта амбулаторного больного по результатам проверок медучреждений:

• в карте содержатся вклейки, дописки, история болезни переписана заново, исправления. Штраф – уменьшение оплаты лечения по данному случаю до 90% от утвержденного тарифа;
• в карте отсутствует информированное согласие пациента на вмешательство или отказ от него. Штраф – 10% от установленного тарифа на случай медпомощи.

Электронная медицинская карта

Во многих поликлиниках уже появилась электронная амбулаторная карта, которую может оформить каждый пациент.

В ближайшие годы Минздрав РФ планирует распространить эту практику на все поликлиники.

Планируется полный переход на электронный документооборот, где сведения о каждом пациенте будут ему доступны в личном кабинете «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг.

📽️ Видео

КАК ПРАВИЛЬНО ОФОРМИТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ ВОЕНКОМАТА.ВЫПИСКА ИЗ ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫСкачать

Заполнение медицинской документации (карта вызова). Савинова Е.О.Скачать

Как писать историю болезни? Острый аппендицит. Часть 1Скачать

Заглянуть в медицинскую карту. Как получить всю информацию о своем здоровье в поликлинике?Скачать

Рекомендации ФАЦ по оформлению документов для аккредитацииСкачать

Онлайн-выписка из амбулаторной картыСкачать

Как оформить историю болезни.Скачать

Как получить квалификационную категорию в 2023?Скачать

Как правильно вести медицинскую документацию?Скачать

Как медработнику заполнять отчёт о профессиональной деятельностиСкачать

НМО: формирование и оценка портфолио медицинского работникаСкачать

Уничтожение медицинской карты пациентаСкачать

Как получить медицинскую книжку. 📘 Как получить медицинскую книжку: стоимость, этапы, сроки. 12+Скачать

Как заполнить портфолио для аккредитации?Скачать

Как получить доступ к электронной медицинской картеСкачать

Как проходит предрейсовый медицинский и технический осмотр? Как получить путевой лист?Скачать